Mehrwert von Gadoxetsäure bei atypischen hyperintensen Leberläsionen in der hepatobiliären Phase 

Fazit

Hyperintense Läsionen in der hepatobiliären Phase der Gadoxetsäure liefern diagnostische und prognostische Informationen:

• Homogen hyperintense HCC sind mit einer höheren Differenzierung und besseren Prognose assoziiert. Heterogene Muster haben eine schlechtere Prognose.
• Eine iso- oder hyperintense Anreicherung spricht für Adenome mit ß-Catenin-Mutation (B-HCA). Sie haben ein erhöhtes Malignitätspotenzial, wobei B-HCA mit Exon-3-Mutationen besonders oft transformieren.
• Iso- oder Hyperintensität ist bei FNH- und FNH-ähnlichen Läsionen häufig; reduziert unnötige Biopsien
• Ringförmig hyperintens ohne APHE erscheinen häufig Regeneratknoten. Dieses Erscheinungsbild kann in der zirrhotischen Leber zur Abgrenzung gegenüber malignen Läsionen beitragen.
• Ein wolkenähnliches Enhancement deutet auf ein intrahepatischen Cholangiokarzinom (ICC) hin. Kolorektale und Mamma-Lebermetastasen reichern ähnlich an, hier spricht man vom Zielscheiben-Muster (target sign). Beide Muster sind mit einer schlechten Prognose assoziiert.

 

Hintergrund

Arterielles Hyperenhancement (APHE) und Washout in der portalvenösen Phase in der kontrastverstärkten MRT sind die typischen Bildgebungsmerkmale des häufigsten Lebertumors, des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Mit einem hepatospezifischen Kontrastmittel erscheinen HCC zusätzlich meist hypointens in der hepatobiliären Phase. Kumi Ozaki und  Sathoshi Goshima widmen sich in dieser Übersichtsarbeit atypischen, hyperintensen Erscheinungsbildern von Läsionen in der HBP und dem damit verbundenen Therapieansprechen sowie der Prognose.

 

HCC mit ß-Catenin aktivierender Mutation

Etwa 10 bis 15 % aller HCC erscheinen in der HBP atypisch hyperintens. Das Muster gründet in einer β-Catenin aktivierenden Mutation des CTNNB1-Gens, die zu einer Hochregulation von OATP1B3 führt. Dies verstärkt die Aufnahme von Gadoxetsäure in die Hepatozyten.

Die so genannten CTNNB1-mutierten HCC sind gut differenziert und weisen eine vergleichsweise günstige Prognose auf. Sie zeigen ein besseres Ansprechen auf hepatische arterielle Infusionschemotherapie (HAI) und konventionelle TACE, sind jedoch mit einem schlechteren Ansprechen auf Immuntherapien assoziiert.

 

Heterogene Signalintensität 

Nicht immer lassen sich homogene Hyperintensität und heterogene Signalintensität gut voneinander unterscheiden. Zur molekularbiologischen Unterscheidung kann die Hoshida Klassifikation dienen: Die Klasse S2 exprimiert ein epitheliales Zelladhäsionsmolekül und zeigt eine schlechte Prognose, die Klasse S3 beinhaltet gut differenzierte Tumore und ist mit einer besseren Prognose assoziiert.

HCC mit einer heterogenen Signalintensität in der HBP sind mit einer schlechteren Prognose belegt als HCC mit einem homogenen, hyperintensen oder hypointensen Erscheinungsbild. Ungefähr 8 bis 28 % der resezierten HCC sind davon betroffen.

 

Nodule-in-Nodule-Muster

In Abwesenheit von APHE und Washout kann ein frühes Bildgebungsmerkmal in der HBP auf eine maligne Transformation hinweisen. Bei sogenannten hypovascular high-risk borderline lesions mit hypervaskulären Anteilen zeigen diese Foci in der hepatobiliären Phase in der Regel eine niedrigere Signalintensität im Vergleich zum umgebenden Nodulus und zum Leberparenchym. Dies entspricht dem bekannten Prinzip, dass im Verlauf der mehrstufigen Hepatokarzinogenese die Kontrastmittelaufnahme mit zunehmender Dedifferenzierung abnimmt.
In etwa einem Drittel der Fälle weichen die Läsionen jedoch von diesem Muster ab, sodass die Foci stattdessen eine erhöhte Signalintensität aufweisen.

Ein Nodule-in-Nodule Muster kann auf ein HCC hinweisen, auch wenn weder APHE noch Washout zu beobachten sind.

 

B-HCA: Mögliche Risikostratifizierung anhand der Exon-Mutation

Hepatozelluläre Adenome (HCA) sind benigne Neoplasien, die in mehrere Subtypen eingeteilt werden – dazu zählen auch ß-Catenin mutierte und ß-Catenin mutierte inflammatorische HCA (B-HCA). Diese Subtypen tragen malignes Transformationspotenzial, nehmen Gadoxetsäure auf, erscheinen also typischerweise iso- oder hyperintens in der HBP. Immunohistochemisch können Exon 3-mutierte B-HCA durch eine erhöhte Glutaminsynthetase-Expression nachgewiesen werden. Möglicherweise korrelieren verschiedene Exon-Mutationen mit der Signalintensität in der HBP. Validierungsstudien stehen noch aus.

B-HCA tragen ein 20-40 %iges Risiko für eine maligne Transformation, wobei Exon 3-mutierte Adenome das höchste Risiko aufweisen.

 

FNH und FNH-ähnliche Läsionen: Vermeiden unnötiger Biopsien

Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist die zweithäufigste benigne hepatische Läsion nach dem Hämangiom. Zwischen 94 und 97 % der FNH nehmen Gadoxetsäure auf und erscheinen iso- oder hyperintens in der HBP. Dieses charakteristische Bild kann die Diagnosestellung wesentlich unterstützen und dazu beitragen, unnötige Biopsien zu vermeiden. Gleiches gilt für FNH-ähnliche Läsionen bei Fontan-assoziierten Lebererkrankungen (FALD), unter Chemotherapie und bei zirrhotischen Patient:innen – also Kontexte, in denen die Differenzialdiagnose schwierig sein kann.

Die iso- oder hyperintense Darstellung in der HBP ist  ein wichtiges diagnostisches Merkmal für FNH und FNH‑ähnliche Läsionen und kann in typischen Fällen die Notwendigkeit einer Biopsie reduzieren; atypische Konstellationen erfordern jedoch eine histologische Abklärung.

 

Regeneratknoten: Ringförmige Anreicherung ohne APHE grenzt von HCC ab 

Regeneratknoten finden sich typischerweise bei zirrhotischen Patient:innen und können in der hepatobiliären Phase eine charakteristische ring- bzw. donutförmige Hyperintensität ohne arterielles Hyperenhancement (APHE) aufweisen. Dieses Muster stellt ein wichtiges Differenzierungsmerkmal gegenüber malignen Läsionen dar. Zu der Gruppe der Regeneratknoten kann auch das Erscheinungsbild der seltenen nodulären regenerativen Hyperplasie (NRH) zählen. Hier wandelt sich das Parenchym diffus in kleine regenerative Knötchen um, ohne dass die Leber zirrhotisch wäre. NRH ist häufig mit hämatologischen, autoimmunen oder vaskulären Grunderkrankungen sowie bestimmten Medikamenten assoziiert. 

Eine ringförmige Hyperintensität ohne APHE kann zur Abgrenzung gegenüber HCC beitragen und in geeigneten Fällen die Notwendigkeit invasiver Abklärungen reduzieren.

 

ICC und Metastasen: Hyperintensität als Prognosemarker

Das so genannte Cloud Enhancement ist charakteristisch für ein intrahepatisches Cholangiokarzinom (ICC), die zweithäufigste Krebsart unter den primären Lebertumoren. In der hepatobiliären Phase zeigt sich dabei eine diffus-wolkenartige, teilweise zielscheibenähnliche Signalverteilung, die insgesamt einen „wolkenartigen“ Eindruck vermittelt. Ein ähnliches Muster sieht man bei Lebermetastasen kolorektalen Ursprungs und bei metastasierten Mammakarzinomen. Diese Erscheinungsformen

mit einer ungünstigeren Prognose bzw. einem reduzierten Ansprechen auf Chemotherapie assoziiert sein. Die meisten Lebermetastasen sind jedoch eindeutig hypointens. Bei neuroendokrinen Metastasen (NEN) kann der Grad der peritumoralen Hyperintensität mit der Tumoraggressivität assoziiert sein.

Das Cloud Enhancement beim ICC sowie das Zielscheiben‑Muster bei Metastasen können mit einer ungünstigeren Prognose bzw. einem reduzierten Ansprechen auf Chemotherapie assoziiert sein. Bei neuroendokrinen Metastasen kann die peritumorale Hyperintensität als möglicher Marker der Tumoraggressivität dienen und die therapeutische Entscheidungsfindung unterstützen.

 

Mögliche Fallstricke bei der hepatobiliären Bildgebung

Biliäre Obstruktion, geschädigte Hepatozytenfunktion bei Leberzirrhose oder eine medikamentös geschädigte Leberfunktion führen zu einer reduzierten Aufnahme von Gadoxetsäure in der HBP, wodurch der Kontrast zwischen Leberparenchym und Läsion abnimmt. Dies erschwert die Beurteilung. Ebenso können Veränderungen nach Therapie wie Ablation, Chemotherapie und/oder Strahlentherapie das Anreicherungsmuster beeinflussen.

Eine Beurteilung der Anreicherungsmuster sollte immer im klinischen Kontext erfolgen.

 

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