European Congress of Radiology

Akutes Koronarsyndrom: MVO und IMH

Ein Herzinfarkt beginnt für gewöhnlich im Subendokard und verbreitet sich dann wellenartig über das ganze Myokard bis ins Epikard. Zwar kann die Reperfusion eines verschlossenen Koronargefäßes Myokard retten, paradoxerweise aber auch zu Reperfusionsschäden in kleinen Gefäßen und Kapillaren führen. Diese Reperfusionsschäden – mikrovaskuläre Obstruktion (MVO) und intramyokardiale Hämorrhagie (IMH) – sind mit der kardialen MRT erkennbar und ein Werkzeug für die Stratifizierung der Patient:innen. Beide Zeichen führen zu einem mehr als verdoppelten Risiko für Major Adverse Cardiovascular Events (MACE).

• Mikrovaskuläre Obstruktion (MVO): Die kleinen Gefäße bleiben geblockt aufgrund ihrer schweren ischämischen Verletzung oder durch Mikrothromben. Dies ist in der MRT im Late Gadolinium Enhancement (LGE) sichtbar, zum Teil auch im frühen Gadolinium-Enhancement.
  Sind MVO beim Follow-Up erkennbar, weist dies auf erhöhtes Risiko für ein ungünstiges Remodeling des linken Ventrikels hin.

• Intramyokardiale Hämorrhagie (IMH): Sie tritt auf, wenn die bereits geschädigten Wände der Kapillaren reißen, was zu Einblutungen führt. Auch IMH weist auf ein höheres Risiko hin für ungünstiges Remodeling des linken Ventrikels, eine geringere Pumpfunktion und MACE.

   

MINOCA: Myokardinfarkt ohne Obstruktion der Koronarien

Bei Herzinfarkt aufgrund nicht-obstruktiver KHK (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA) verläuft die Symptomatik analog zum akuten Koronarsyndrom (ACS), der Troponinwert ist ebenfalls erhöht. Deshalb läuft der gängige diagnostische Algorithmus ab: Die Patient:innen erhalten erst ein diagnostisches Koronarangiogramm, in dem sich dann keine signifikante Obstruktion zeigt, die Lumeneinengung also unter 50% liegt. 
Dies ist in bis zu 13% aller Patient:innen mit ACS der Fall.

Nach dem Review des Koronarangiogramms sollte man hier frühzeitig die kardiale MRT in Erwägung ziehen. „Sie ist bei MINOCA der Key Player“, so Luetkens. Bei Verdacht auf MINOCA liegt in 22-40% tatsächlich ein Myokardinfarkt vor.

Die weiteren Ursachen für ein akutes Koronarsyndrom ohne Obstruktion der Koronararterien sind vielfältig: Am häufigsten ist die Myokarditis, gefolgt vom Takotsubo Syndrom. Weitere seltenere Differentialdiagnosen sind Plaqueruptur, koronarer Vasospasmus,spontane Dissektion, Koronarembolien, hypertrophe und dilatative Kardiomyopathie, Amyloidose, Herzklappenerkrankungen, und Myokardkontusion.

 

Exkurs: ANOCA und INOCA

In einer anderen Präsentation dieser ECR-Session ging Robert Manka, Zürich, auf Angina oder Ischämie mit nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit (ANOCA, INOCA) aus kardiologischer Sicht ein: 50-70% der Betroffenen sind Frauen, 30-50% Männer. Deren Morbidität ist im Vergleich zu Gesunden fünf Mal höher, die Mortalität ist doppelt so hoch; ihre Lebensqualität ist schlecht, Krankheitskosten sind enorm. 

Die Grundidee, nur eine Stenose mit über 50% Lumeneinengung sei relevant, werde der Komplexität von Stenosen nicht wirklich gerecht, so Manka. Die funktionelle Bedeutung einer Stenose hänge von diversen Faktoren ab, wie ihrer Stärke, Länge, Rauheit der Oberfläche, Morphologie, aber auch von mikrovaskulären Faktoren wie Kollateralen. 

Zur Abklärung ist die koronare MRT aufgrund ihrer hohen diagnostischen Genauigkeit anderen Methoden überlegen. Allerdings ist sie nicht überall zugänglich. Außerdem müsse man “für die kardiale MRT so geschult sein, dass man wirklich weiß, was man tut”, so Manka. 

 

Chronisches Koronarsyndrom: ESC Guidelines 2024 

Beim chronischen Koronarsyndrom mit Verdacht auf obstruktive KHK ist die Prätest-Wahrscheinlichkeit maßgebend für die Wahl der diagnostischen Methode, so die Leitlinie der European Society of Cardiology 2024: Bei moderater oder hoher Prätest-Wahrscheinlichkeit (>15-85%) für ein chronisches Koronarsyndrom wird mit dem Evidenzlevel IB die kardiale Stress-Perfusions-MRT empfohlen.

Auch für die Entscheidung pro oder contra Revaskularisation eignet sich die MR-Perfusion. Im Vergleich zur per invasiver Koronarangiografie durchgeführten FFR (Fractional Flow Reserve) war die Zahl der MACE-Rate bei beiden etwa gleich, auch war die Angina-Freiheit ein Jahr nach Intervention nicht unterlegen. Die MRT führte zu weniger Interventionen. 

 

Kardiale MR-Stressperfusion: Ablauf

Für sein MRT-Protokoll greift Luetkens auf die Empfehlungen der Society for Cardiovascular Magnetic Resonance zurück:

Nach dem Survey mit erster SSFP Cine Sequenz wird für die Stressperfusion entweder Adenosin (140mg/kg/min) per Perfusor 3-5 min nach Start der Untersuchung verabreicht ODER Regadenoson (0,4mg) als Bolus 60-90 Sec nach Untersuchungsstart. Darauf folgt die Ruhe-Perfusion SSFP Cine und schließlich das Late Gadolinium Enhacement (LGE).

Gadoliniumhaltiges Kontrastmittel (0,05-0,1 mmol/kg BW mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 3-7 ml/s) wird vor der Stress- und vor der Ruheperfusion gegeben. Geschädigte Arterien können unter Stress nicht adäquat dilatieren. Dies führt dazu, dass im gesunden Myokard eine Kontrastanreicherung sichtbar wird, im Stromgebiet der geschädigten (stenosierten) Arterien durch den reduzierten Blutfluss hingegen ein hypodenser Perfusionsdefekt auftritt.

• Ein Perfusionsdefekt unter Stress spricht für die myokardiale Ischämie.
• Ein gleichartiger Perfusionsdefekt unter Stress, Ruhe und im LGE spricht für den Myokardinfarkt (Scar).
• Ein Perfusionsdefekt unter Stress, der in Ruhe und im LGE kleiner ausfällt, spricht für einen Myokardinfarkt und eine zusätzlich noch bestehende myokardiale Ischämie. 

In der Stressperfusion sind die ersten Bilder bei Kontrastanflutung die wichtigsten, um subendokardiale Defekte zu erkennen. “Gehen Sie Bild für Bild einzeln durch und suchen sie danach”, unterstrich Luetkens.  

Wenn im LGE keine Läsion zu sehen ist, liegt die MACE-Rate nach einem Jahr unter einem Prozent, die Patient:innen haben also eine exzellente Prognose.

Als Zukunftsszenario bezeichnete Lutkens die quantitative Perfusion: Sie ermöglicht es, die Durchblutung des Myokards in 

zu messen (Kontrastmittel pro ml pro Minute pro Gramm Myokard) und damit eine myokardiale Perfusionskarte bis in die mikrovaskuläre Ebene zu erstellen.

 

Myokardvitalität

In der Bewertung der Myokardvitalität liegt eine weitere Stärke der MRT. Bei weniger als 50% myokardialem Narbengewebe ist eine Revaskularisation sinnvoll, denn es besteht eine gute Chance auf eine verbesserte Kontraktilität nach der Revaskularisation.

Liegt kein Defekt im LGE und keine Ischämie vor – das “double Zero” – dann haben Patient:innen eine exzellente Prognose.