Journal Club: Schwerpunktthemen

Xiaoyang Liu, University of Toronto, Kanada, und Kolleg:innen US-amerikanischer Einrichtungen diskutieren typische und atypische Bildgebungsmerkmale benigner und maligner Leberläsionen in der zirrhotischen Leber. Ihr Beitrag diente als Fortbildungsmaterial auf dem RSNA 2022. Die folgende Zusammenfassung konzentriert sich auf die kontrastverstärkte MRT und die Besonderheiten, die Radiolog:innen bei der Befundung beachten sollten.

 

Atypische Bildgebungsmerkmale des HCC

zeigen atypische Bildgebungsmerkmale in der kontrastverstärkten MRT. 16-40% der HCC sind im CTNNB-1-Gen mutiert und sorgen für ein hypointenses Erscheinungsbild in der hepatobiliären Phase der hepatospezifischen MRT-Bildgebung. Eine klinische Unterscheidung zum typischen HCC ist sinnvoll, denn die CTNNB-1-Mutation hat eine günstigere Prognose als der CTNNB-1 Wildtyp.

sind hingegen selten. Die Verwechslung mit einer muzinös-zystischen Neoplasie, einer zystischen Metastase oder einem Cholangiokarzinom ist möglich.

: 20-35% aller HCC weisen fetthaltige Veränderungen auf; typischerweise handelt es sich um mikroskopisch kleine Fettanteile. Auf dem MRT-Bild zeigt sich dies in verringerter Signalintensität auf opposed-phase T1-Bildern im Vergleich zu den in-phase Bildern. Dieses Phänomen kann als Adenom fehlinterpretiert werden.

10-18% aller HCC zeigen kein Wash-in in der arteriellen Phase. Charakteristisch ist dies für schlecht differenzierte HCC. Weiteres Wash-out oder eine Pseudokapsel in der portalvenösen Phase liefern weitere Hinweise auf ein HCC. Mehr Sicherheit für die Diagnose bringt die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) oder der kontrastverstärkte Ultraschall.

Wenn sich ein kleines HCC innerhalb eines dysplastischen Knotens entwickelt, entsteht das Bild eines „nodule in a nodule“. Das HCC zeigt arterielles Hyperenhancement und Wash-out, der dysplastische Knoten reichert schwächer an und zeigt kein Wash-out. Auf T2-gewichteten Bildern ist das HCC hyperintens.

 

Maligne, Nicht-HCC Leberläsionen

sind die zweithäufigste Form von Malignität in der zirrhotischen Leber. Ihr Anreicherungsmuster ähnelt dem eines HCC. Sind iCCA größer als drei Zentimeter, zeigt sich häufig eine charakteristische ringförmige arterielle Kontrastierung. Weitere Hinweise auf ein iCCA sind ein peripheres Wash-out, ein targetoides Muster („Schießscheibenmuster“; zentraler hyperintenser Bereich mit einem peripheren hypointensen Randsaum) in der hepatobiliären Phase, eine Kapselretraktion und erweiterte Gallengänge.

Die Bildgebungsmerkmale

, wie von neuroendokrinen Tumoren oder Nierenzellkarzinomen, ähneln dem typischen Anreicherungsmuster eines HCC (Wash-in und Wash-out). Sie sind jedoch selten in zirrhotischen Lebern. Hier sollten Radiolog:innen bei der Diagnose besonders auf den klinischen Kontext achten.

Cholangiokarzinome und Metastasen zeigen einen schnell einsetzenden (innerhalb von 60 Sekunden) und stark hypointensen (innerhalb von zwei Minuten) Wash-out. Ein HCC zeigt in aller Regel einen verzögerten (nach 60 Sekunden) und gering hypointensen Wash-out.

 

Benigne Läsionen mit malignem Erscheinungsbild

Die fokale noduläre Hyperplasie (FNH) und das Hämangiom sind Beispiele für gutartige Läsionen, die in der zirrhotischen Leber fälschlicherweise als maligne diagnostiziert werden können. Das benigne Hämangiom ist mit einer Inzidenz von ca. 1,8% in zirrhotischen Lebern eher selten; in nicht-zirrhotischen Lebern liegt die Inzidenz zwischen 2,5-5%.

Eine fortgeschrittene hepatische Fibrose (confluent hepatic fibrosis, CHF) kann Bildgebungsmerkmale eines Cholangiokarzinoms zeigen. Zu den gemeinsamen Merkmalen gehören eine leichte bis mäßige T2-Hyperintensität, eine Kapselretraktion und eine fehlende Anreicherung in der hepatobiliären Phase. Typisch für die fortgeschrittene hepatische Fibrose ist ihre Lokalisation im anterioren oder medialen Segment eines Leberlappens.

 

Tipps für die MRT-Bildgebung

MRT-Protokoll

Als Ergänzungen zur nativen und kontrastverstärkten T1- und T2-gewichteten Bildgebung und In-Phase- sowie Out-Phase-Sequenzen empfehlen Liu et al. die hepatobiliäre Phase und die DWI. Dies ist sinnvoll für die HCC-Diagnostik und die Differenzierung zwischen benignen und malignen Läsionen.

Bildauswertung

Zur Befundung empfehlen sich Subtraktionsbilder. So können Radiolog:innen zwischen der realen Kontrastmittelanreicherung und intrinsischer T1-Hyperintensität unterscheiden.

 

Beurteilung von Läsionen mit hepatospezifischem Kontrastmittel

Pseudo-Washout

In zirrhotischen Lebern ist die Hepatozytenfunktion eingeschränkt. Bei Gabe hepatospezifischer Kontrastmittel kann das den Übergang zur portalvenösen Phase verlängern. Eine in der Übergangsphase vermeintlich hypointense Läsion erscheint dann nur hypointens, weil das angrenzende Leberparenchym relativ hyperintens ist. Das ist also kein echter Washout. Die Übergangsphase ist zwei bis fünf Minuten nach Kontrastmittelinjektion erreicht.

Hepatobiliäre Phase

Einige Faktoren reduzieren die Anreicherung im Parenchym auch in der hepatobiliären Phase: eine verminderte Leberzellfunktion, Fibrose und/oder portosystemische Shunts. Das ist ungünstig für die Detektion und Charakterisierung von Läsionen. Für eine Beurteilung sollte die Signalintensität des Leberparenchyms höher sein als in der Pfortader und der Niere.

 

Artefakt durch dielektrischen Effekt

Bei zirrhotischen Patienten mit Aszites können inhomogene Signalprofile (dielektrischer Effekt) auftreten, die Radiolog:innen als dunkle Stellen in der Bildmitte wahrnehmen. Beobachtet wird dies häufiger bei 3T-Geräten als bei 1,5T-Geräten. Abschwächen lässt sich dieser Effekt durch Verwenden eines 1,5T-Gerätes, durch dielektrische Pads oder indem die Aufnahme nach einer Parazentese erfolgen.

 

Fazit

Radiolog:innen müssen mit den besonderen Bildgebungsmerkmalen verschiedener Läsionen in zirrhotischen Lebern vertraut sein, um Läsionen korrekt beurteilen zu können.

biho/ktg
08.11.2023