Xarelto® (Rivaroxaban): Schutz vor venösen Thromboembolien für vulnerable Patientengruppen

Bestimmte Patienten mit Thrombose sind besonders gefährdet, ein VTE-Rezidiv zu erleiden und haben ein höheres Risiko für Blutungen. Hierzu gehören fragile Patienten, d. h. Menschen im hohen Lebensalter und/oder mit niedrigem Körpergewicht und/oder mit eingeschränkter Nierenfunktion, und erst recht Patienten mit einer Tumorerkrankung. Für jede dieser besonders vulnerablen Populationen liegen aussagekräftige Daten aus klinischen Studien vor, die die Schutzwirkung von Xarelto (Rivaroxaban)

^*

zeigen.

 

Schutz für Patienten mit Tumorerkrankungen: Daten aus SELECT-D

Die Tumor-assoziierte Thrombose (CAT, Cancer Associated Thrombosis) ist ein besonders risikoreiches Krankheitsbild, da sie im Vergleich zur Thrombose beim Nicht-Tumorpatienten unter Antikoagulation (mit VKA) ein mehr als dreifach erhöhtes Rezidivrisiko sowie ein mehr als zweifach erhöhtes Blutungsrisiko aufweist.

Die prospektive, randomisierte, multizentrische open-label Pilotstudie Select-D verglich Rivaroxaban versus NMH (Dalteparin) bei mehr als 400 Patienten mit aktiver Tumorerkrankung und symptomatischer TVT und/oder LE.

Unter Rivaroxaban lag die Rate der Rezidiv-VTE^{^} innerhalb von 6 Monaten bei 4 % im Vergleich zu 11 % unter Dalteparin (HR 0,43, KI 0,19-0,99)^{^}. In beiden Behandlungsgruppen wurden relativ wenige schwere Blutungsereignisse beobachtet, wobei die Anzahl in der Rivaroxaban-Gruppe numerisch höher lag. Die Mehrzahl dieser Blutungen ereignete sich im Gastrointestinaltrakt.

^{Abb. 1: SELECT-D: VTE-Rezidive bei Tumorpatienten mit VTE7, modifiziert nach Young (2018)
^ primärer Endpunkt, Pilotstudie}

^{Abb. 2: SELECT-D: Blutungen bei Tumorpatienten mit VTE2, modifiziert nach Young (2018)
§§ 95 %-Konfidenzintervall
°° sekundärer Endpunkt, Pilotstudie
^^ Klinisch relevante, nicht schwere Blutungen waren definiert als offene Blutungen mit medizinischer Intervention, ungeplantem Kontakt mit einem Arzt, Therapieabbruch oder -unterbrechung oder Beschwerden oder Beeinträchtigung von Aktivitäten des täglichen Lebens.}

Auf der Basis dieser klinischen Daten sollte Rivaroxaban laut den aktuellen ESC-Leitlinien bei Patienten ohne gastrointestinalen Tumor anstelle der konventionellen Antikoagulation mit NMH erwogen werden.

^{Abb. 3: ESC-Leitlinien: NOAK bei CAT (Cancer Associated Thrombosis)3, modifiziert nach ESC Guidelines EHJ (2019)}

Schutz für fragile Patienten: Daten aus EINSTEIN DVT und EINSTEIN PE

Die Phase-III-Studien EINSTEIN DVT und EINSTEIN PE untersuchten die Nichtunterlegenheit von Rivaroxaban im Vergleich zu Enoxaparin/VKA hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit der Antikoagulation bei Tiefer Venen-Thrombose (DVT, Deep Venous Thrombosis) und Lungenembolie (PE, Pulmonary Embolism). Das Studiendesign beider Studien war identisch und schloss eine a priori vorgesehene kombinierte Analyse spezifizierter Endpunkte ein.

Von den in diesen beiden Studien untersuchten Teilnehmern erfüllten insgesamt mehr als 8.200 Patienten die Kriterien der Fragilität: Lebensalter > 75 Jahre und/oder Kreatininclearance < 50 ml/min und/oder Körpergewicht ≤ 50 kg. Mehr als 1.500 dieser Patienten wurden mit Rivaroxaban behandelt, circa 6.700 Patienten mit Enoxaparin gefolgt von VKA.

Die präspezifizierte gepoolte Analyse aus EINSTEIN^# zeigte sowohl eine numerische Reduktion der VTE-Rezidive von 3,8 auf 2,7 % (HR 0,68, KI 0,39-1,18) als auch der schweren Blutungen (sekundärer Sicherheitsendpunkt; primärer Sicherheitsendpunkt: schwere und nicht schwere, klinisch relevante Blutungen: nicht signifikant unterschiedlich) von 4,5 auf 1,3 % (HR 0,27, KI 0,13-0,54).6 Insbesondere die deutliche Senkung der schweren Blutungen weist auf den klinischen Nutzen der Antikoagulation mit Rivaroxaban für die besonders vulnerable Gruppe der fragilen Patienten hin.

<sup>Abb. 4: Gepoolte Analyse aus EINSTEIN DVT und EINSTEIN PE: VTE-Rezidive und schwere Blutungsereignisse bei fragilen Patienten6, modifiziert nach Prins (2013)
* Alter &gt; 75 Jahre oder KrCl &lt; 50 ml/min und/oder Körpergewicht ≤ 50 kg</sup>

^{** Sekundärer Sicherheitsendpunkt. Primärer Sicherheitsendpunkt: Schwere und nicht-schwere, klinisch relevante Blutungen: nicht signifikant unterschiedlich}

Die Analyse einzelner Risikoprädiktoren zeigte eine Konsistenz der Reduktion schwerer Blutungsereignisse sowohl für ein Lebensalter > 75 Jahre (HR 0,26) als auch für eine Kreatininclearance < 50 ml/min (HR 0,21) mit der kombinierten Auswertung für Lebensalter > 75 Jahre, Kreatinin-Clearance < 50 ml/min und Körpergewicht ≤ 50 kg (HR 0,27).

^{Abb. 5: Gepoolte Analyse aus EINSTEIN DVT und EINSTEIN PE: Schwere Blutungsereignisse bei fragilen Patienten6, modifiziert nach Prins (2013)
° Sekundärer Sicherheitsendpunkt. Primärer Sicherheitsendpunkt: Schwere und nicht-schwere, klinisch relevante Blutungen: nicht signifikant unterschiedlich
*** 95%-Konfidenzintervall}
 

Schutz für Kinder und Jugendliche: Daten aus EINSTEIN JUNIOR

Die offene, randomisierte Phase-III-Studie EINSTEIN JUNIOR untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Körpergewichtsadaptiertem Rivaroxaban verglichen mit Standardtherapie (unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux mit anschließendem Umsetzen auf VKA) bei 500 Kindern im Alter von 0 bis 18 Jahren mit akuter VTE. Damit schloss die Studie eine wichtige Lücke in den klinischen Daten zur Antikoagulation bei Kindern, denn bislang war man mangels spezifischer Untersuchungen auf Extrapolationen von Daten aus der Erwachsenenmedizin angewiesen.

Die Raten für symptomatische, rezidivierende venöse Thromboembolien waren unter Rivaroxaban niedrig und numerisch niedriger als unter dem Behandlungsstandard. Klinisch relevante Blutungen waren in beiden Armen selten und es wurde keine schwere Blutung in der Rivaroxabangruppe beobachtet.

Der große Vorteil der neuen Behandlungsoption ist die orale Applikation, die im Vergleich zur bisher oft erfolgten parenteralen Heparingabe für Patient, Arzt und Pflegemitarbeiter spürbare Vorteile mit sich bringt.

<sup>Abb. 6: EINSTEIN JUNIOR: Ergebnisübersicht7, modifiziert nach Male (2020) (2013)
+ rezidivierende symptomatische nicht-tödliche VTE oder tödliche VTE<br /></sup>

Die Daten aus EINSTEIN JUNIOR führten im Januar 2021 auch zu einer Erweiterung der Zulassung. Damit ist Xarelto als erster und einziger Faktor Xa-Inhibitor auch für Kinder und Jugendliche zur Behandlung und Rezidivprophylaxe bei VTE zugelassen^* (siehe Fachinformation).

Für Säuglinge, Kleinkinder und Kinder mit einem Körpergewicht unter 30 kg steht als spezielle Darreichungsform ein Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen zur Verfügung. Die Dosierung erfolgt gewichtsadjustiert (Detailangaben siehe Fachinformation Xarelto Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen).

Erweiterung der Zulassung seit dem 21.01.2021

Rivaroxaban zur Behandlung von venösen Thromboembolien (VTE) bei Kindern

Zugelassene Darreichungsformen

• Xarelto Tabletten 15 mg und 20 mg

• Orale Suspension (Xarelto 1 mg/ml Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen)

  
   

Dosierung und Art der Anwendung

• Die Dosis für Kinder und Jugendliche richtet sich nach dem Körpergewicht:
• Für Patienten mit einem Körpergewicht unter 30 kg wird Xarelto als orale Suspension eingesetzt. Das Dosierungsschema ist dabei gewichtsadjustiert (siehe Fachinformation Xarelto Granulat zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen). Körpergewicht zwischen 30 und <50 kg: Es wird eine einmal tägliche Dosis von 15 mg Xarelto empfohlen (maximale Tagesdosis)
• Körpergewicht von 50 kg oder mehr: Es wird eine einmal tägliche Dosis von 20 mg Xarelto empfohlen (maximale Tagesdosis)

^{****nach mindestens 37 Schwangerschaftswochen geboren, mindestens 10-tägiger oraler Ernährung und mit einem Gewicht von mindestens 2,6 kg}

Fazit für die Praxis

Xarelto (Rivaroxaban) bietet auch für die besonders vulnerablen Gruppen der Tumorpatienten, fragilen Patienten, sowie der Kinder und Jugendlichen, einen Schutz vor VTE-Rezidiven. Für die klinische Praxis ist die einfache orale Applikation – im Erwachsenenalter insbesondere mit der patientenfreundlichen Starterpackung – von großem praktischem Vorteil.

© esanum, Erscheinungsjahr: 2021