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Akutes Koronarsyndrom

Starke Schmerzen im Brustbereich, die oft bis in Arme, Hals, Kiefer und Rücken ausstrahlen, deuten auf eine lebensbedrohliche Phase der koronaren Herzkrankheit (KHK) hin und erfordern unverzügliche medizinische Hilfe. Sieht der herbeigerufene Notarzt einen Hinweis auf eine Durchblutungsstörung des Herzens, stellt er meist die vorläufige Verdachtsdiagnose akutes Koronarsyndrom (ACS).^{1, 2}

Solange die Ursache nicht eindeutig ist, können sich hinter der Verdachtsdiagnose akutes Koronarsyndrom eine instabile Angina pectoris, ein Herzinfarkt sowie zahlreiche weitere Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder nicht-kardiovaskuläre andere Erkrankungen verbergen. Zur zügigen Abklärung können Arzt und Notfallteam vor Ort oder im Rettungswagen ein EKG erstellen und im Idealfall das Krankenhaus schon unterwegs über das Ergebnis informieren.^{1, 3}

Der akute Brustschmerz als typisches ACS-Symptom tritt oft zusammen auf mit Atemnot, Bauchschmerzen, Übelkeit und Schwindel, mit einem Engegefühl, blasser Haut und kaltem Schweiß. Betroffene, die älter sind als 75 Jahre, Frauen, Diabetiker und Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder Demenz haben zudem häufig völlig atypische Beschwerden.^{1, 4}

Ausgelöst wird das akute Koronarsyndrom, wenn sich Blutgerinnsel (Thromben) in den empfindlichen Herzkranzgefäßen bilden, die Arterien verengen oder sogar verstopfen und so die Blutversorgung des Herzmuskels beeinträchtigen. Bei anhaltenden Durchblutungsstörungen droht ein Herzinfarkt.³

Häufigkeit und Vorkommen des akuten Koronarsyndroms

Sogenannte Volkskrankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben sich infolge des ungesunden Lebensstils in den Industriegesellschaften stark verbreitet. Jedes Jahr sterben über 17 Millionen Menschen weltweit und mehr als 4 Millionen in Europa an Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In Deutschland und den meisten Ländern Europas zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Todesursache Nummer 1. Experten gehen davon aus, dass sie bis zum Jahr 2020 auch in den Schwellenländern Haupttodesursache sein werden.^{5, 6}

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist eine gefährliche Komplikation der ihm zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit (KHK). Auch wenn die Sterberaten bei der koronaren Herzkrankheit in Nord- und Westeuropa im Laufe der vergangenen drei Jahrzehnte kontinuierlich gesunken sind, starben in Deutschland im Jahr 2010 immer noch mehr als 133.000 Menschen an der KHK. Trotz beachtlicher Fortschritte in der Akuttherapie müssen ACS-Patienten langfristig damit rechnen, ein weiteres kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden.⁶

Untersuchungsdaten aus der Praxis zeigen für ACS-Patienten eine Sterberate von rund 20 Prozent im Verlauf von fünf Jahren. Die Häufigkeit erneuter oder weiterer Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei diesen Patienten insgesamt hoch, trotz intensiver Nachbetreuung und Vorsorge (Sekundär-Prophylaxe).⁷

Das Herz – Motor unseres Körpers

Ein faustgroßer, rund 300 Gramm schwerer Hohlmuskel ist der Motor unseres Lebens. Das Herz pumpt Blut über die Arterien und Adern bis in die kleinsten Gefäße und versorgt den Körper so mit Sauerstoff und Nährstoffen. Bei einem Ruhepuls von 70 Schlägen pro Minute bewegt das Herz pro Schlag etwa 70 Milliliter, also pro Minute fast fünf Liter Blut. Bei körperlicher Anstrengung vervielfachen sich Herzfrequenz und Schlagvolumen. Das Herz eines Hochleistungssportlers kann durchaus ein Volumen von 30 Litern pro Minute umsetzen.⁸

Getrennt durch die Herzscheidewand haben linke und rechte Herzseite jeweils einen kleinen Vorhof (Atrium) und eine größere Kammer (Ventrikel). Das im rechten Vorhof ankommende sauerstoffarme Blut aus den Venen wird über die rechte Herzkammer in die Lunge transportiert, dort mit frischem Sauerstoff angereichert, in den linken Vorhof geleitet und schließlich von der linken Herzkammer wieder über die Aorta in den ganzen Körper gepumpt. Insgesamt vier Herzklappen regeln die Strömung zwischen Vorhöfen und Kammern sowie zwischen Kammern und großen Gefäßen.^{3, 8}

Der Herzmuskel selbst wird durch die kranzförmig angelegten Herzkranz- oder Koronargefäße mit nährstoff- und sauerstoffreichem Blut versorgt. Bilden sich an den Innenwänden dieser Gefäße durch Fett- und Kalkablagerungen sogenannte Plaques, versteifen und verengen sich die Arterien, und es entsteht das Bild der Atherosklerose und daraus folgend das der koronaren Herzkrankheit. Infolge des schrumpfenden Gefäßquerschnitts werden Blutdurchfluss und Sauerstoffversorgung des Herzgewebes mehr und mehr beeinträchtigt, bis es zu Rhythmusstörungen, zur Insuffizienz, zum akuten Koronarsyndrom oder zum plötzlichen Herztod kommt.³

Vorbote koronare Herzerkrankung

Das akute Koronarsyndrom bzw. der Herzinfarkt sind die schwerwiegenden Folgen einer Arteriosklerose, einer chronischen, also fortdauernden Veränderung der arteriellen Blutgefäße.

Hierbei handelt es sich um eine meist jahre- oder gar jahrzehntelang schleichende Phase der koronaren Herzkrankheit (KHK), in der sich Fett- und Kalkablagerungen an den Innenwänden der Koronararterien gebildet und diese verdickt und versteift haben. Dabei schrumpft der Gefäßquerschnitt, so dass der Blutdurchfluss an den Engstellen (Stenosen) behindert wird. In der Folge werden die feinen Verästelungen der Arterien um den Herzmuskel nicht mehr ausreichend mit sauerstoff- und nährstoffreichem Blut versorgt. Häufig macht sich die KHK durch ein zunehmendes Enge- und Druckgefühl im Brustbereich, auch als Angina pectoris bekannt, bemerkbar. Im fortgeschrittenen Stadium, der instabilen Angina, äußern sich die Beschwerden bereits im Ruhezustand oder bei der kleinsten Anstrengung. Wenn in den krankhaft veränderten Innenwänden der Gefäße feine Risse auftreten, sogenannte Plaquerupturen, siedeln sich sogleich Blutgerinnsel an, die ihrerseits die Koronararterie verstopfen und zu einem Herzinfarkt führen können.^{3, 4}

Weil die KHK eine chronische Erkrankung ist, lässt sich das Fortschreiten selbst durch konsequente Änderung des Lebensstils, durch Katheterintervention und medikamentöse Therapie nicht immer aufhalten.

Risikofaktoren und Folgen

Ein Herzinfarkt oder ein akutes Koronarsyndrom entstehen dann, wenn sich an den arteriosklerotischen Plaques plötzlich ein Blutgerinnsel (Thrombus) bildet, das die Blutzirkulation und Sauerstoffversorgung in den Herzkranzgefäßen stört oder gar verhindert. Wenn die Durchblutungsstörung der Koronararterien andauert, sterben die betroffenen Herzmuskelpartien langsam ab. Das akute Koronarsyndrom entpuppt sich nun als Herzinfarkt und kann – untherapiert – zum plötzlichen Herztod führen.^{3, 4}

Um die 300.000 Menschen erleiden jedes Jahr einen Herzinfarkt, und mehr als die Hälfte der Betroffenen (170.000) verstirbt dabei. Etwa jeder zweite Herzinfarkt-Patient ahnte nichts von seiner koronaren Herzkrankheit und hatte nie Angina-pectoris-Beschwerden.⁹

Patienten, die bereits einmal ein akutes Koronarsyndrom erlitten haben, leben mit dem hohen Risiko, langfristig ein weiteres kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Sie haben fünf Jahre nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Sterberate von rund 20 Prozent.⁷

Häufige Risikofaktoren

Zu koronarer Herzkrankheit, akutem Koronarsyndrom, Herzinfarkt und anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen kommt es in der Regel aufgrund jahrelanger Kalk und Fettablagerungen in den Arterien (Arteriosklerose). Wie und wann sich eine kardiovaskuläre Erkrankung entwickelt, hängt vom individuellen Risikoprofil ab.

Es setzt sich einerseits aus Faktoren wie Alter, Geschlecht, erblicher Vorbelastung und Umwelteinflüssen zusammen, die wir nicht steuern können. Auf die meisten übrigen Risikofaktoren können wir jedoch durch eine „herzgesunde“ Lebensweise mehr oder weniger selbst Einfluss nehmen. Zu den Krankmachern zählen Rauchen, Bewegungsmangel, ungesunde Ernährung, Übergewicht, Bluthochdruck, Stress, hohe Blutzuckerwerte (HbA1c), Diabetes mellitus, oder ungünstige Blutfette wie hohes LDL- und niedriges HDL-Cholesterin. Als besonders ungesund erweisen sich die „Glimmstängel“. Schon beim Rauchen von sechs Zigaretten pro Tag verdoppelt sich das Herzinfarkt-Risiko.^{3, 4, 10}

Wie hoch das persönliche Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, lässt sich mithilfe von Tests herausfinden, die etwa Erbfaktoren, Gewicht, Ernährungsgewohnheiten, Risikofaktoren und Beschwerden berücksichtigen.

Herzinfarkt erkennen

Herzinfarkt-Patienten spüren meist plötzlich und aus heiterem Himmel einen starken, schmerzenden Druck hinter dem Brustbein, ringen nach Luft und haben Todesangst. Sie beschreiben dies mit dem Gefühl, ihnen werde der Brustkorb eingeschnürt. Der Brustschmerz hält länger an, kann auch stechend oder reißend sein und in den Bauch, in Arme, Hals und Kiefer, ja bis in Schulter und Rücken ausstrahlen. Übelkeit und Erbrechen, kalter Schweiß, fahle Haut treten oft hinzu.^{3, 9}

Ältere Patienten über 75 Jahre, Frauen, Patienten mit Diabetes, chronischer Niereninsuffizienz oder Demenz können völlig untypische Symptome haben. Frauen klagen häufig nur über Atemnot, Übelkeit und ein Schwindelgefühl. In rund 25 Prozent der Fälle spüren Herzinfarkt-Patienten überhaupt keine Schmerzen. Solche „stummen“ Herzinfarkte bergen die Gefahr, nicht erkannt zu werden.^{1, 11}

Beim Auftreten der typischen Symptome oder dem leisesten Verdacht auf einen Infarkt heißt es, unverzüglich den Notarzt herbeizurufen, denn für Herzinfarkt-Patienten zählt jede Minute.⁹

Notfallmaßnahmen

Bei anhaltendem Brustschmerz oder anderen typischen Anzeichen eines Herzinfarkts benötigt der Betroffene sofortige medizinische Behandlung. Weil es nun auf jede Sekunde ankommt, bleibt keine Zeit, sich noch mit Verwandten, Nachbarn, Freunden oder dem Hausarzt zu besprechen.

In dieser Situation gibt es nur einen Weg: Über die Notrufnummer 112 den Rettungsdienst alarmieren, dabei klar und deutlich den Verdacht auf einen Herzinfarkt äußern und die Telefonverbindung erst beenden, wenn die Adresse korrekt aufgenommen wurde. Es ist wichtig, selbst Ruhe zu bewahren.⁹

Bis Notarzt und Rettungswagen eintreffen, beruhigt man den Patienten, lagert ihn mit dem Oberkörper hoch, erleichtert so das Atmen, öffnet beengende Kleidung und beobachtet den Kreislauf, um bei Bewusstlosigkeit erste Hilfe leisten zu können.⁹

Im Laufe der ersten Stunde ist die Gefahr des Herzstillstands durch Kammerflimmern besonders groß. Dann ist unverzügliche Reanimation mit Herzdruckmassage und Beatmung lebenswichtig. In öffentlichen Bereichen sind mehr und mehr mobile automatisierte externe Defibrillatoren (AED) verfügbar, mit deren Hilfe selbst ein Laie versuchen kann, das Kammerflimmern zu stoppen und den Sinusrhythmus des Herzens wiederherzustellen.^{12, 13}

Diagnose und Therapie

Akute Brustschmerzen können unter anderem auch auf ein Magengeschwür, ein Wirbelsäulensyndrom, eine Herzmuskelentzündung oder eine Lungenembolie zurückzuführen sein. Durch eine körperliche Untersuchung und gegebenenfalls bildgebende Verfahren wird der behandelnde Arzt deshalb solche Ursachen schnellstmöglich ausschließen.

Das wichtigste Instrument bei den ersten Diagnose-Schritten ist das Elektrokardiogramm (EKG). Innerhalb von zehn Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt sollte ein 12-Kanal-Ruhe-EKG erstellt werden. Ebenso wichtig ist eine sofortige Blutabnahme zur Bestimmung des Herzenzyms Troponin.

Das EKG erlaubt die Unterscheidung zwischen einem akuten Koronarsyndrom mit ST-Streckenhebung (STEMI) und einem ohne anhaltende ST-Streckenhebung (NSTE-ACS).

Im ersten Fall, wenn neben dem typischen Brustschmerz eine länger als 20 Minuten anhaltende ST-Streckenhebung vorliegt, ist von einem Herzinfarkt mit komplettem Verschluss einer Koronararterie auszugehen, der schnellstmöglich wieder geöffnet werden muss.^{1, 3}

Stellt der Arzt die Verdachtsdiagnose NSTE-ACS, zeigt die Messung von Troponin im Blut an, ob es sich um einen Nicht-ST-Streckenhebungs-Herzinfarkt (NSTEMI) oder um eine instabile Angina pectoris handelt. Dank hochsensitiver Nachweismethoden kann nach drei Stunden eine zweite Bestimmung des Troponins einen Herzinfarkt mit fast hundertprozentiger Sicherheit aufdecken. Ziel von Behandlungsmaßnahmen ist es, die Mangeldurchblutung zu verringern und den plötzlichen Herztod zu verhindern.^{1, 11}

ACS-Patienten werden umgehend in eine Klinik eingewiesen, idealerweise in eine Chest-Pain-Unit (CPU). Solche spezialisierten Einrichtungen sind darauf eingestellt, Patienten mit akutem Brustschmerz rund um die Uhr zu diagnostizieren und zu behandeln.^{1, 11, 14}

Medikamentöse Therapie

Akute Behandlung

Schon der Notarzt wird einem Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS ) blutplättchenhemmende Medikamente, Schmerz- und Beruhigungsmittel geben, um ihm Erleichterung zu verschaffen. Um den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels zu senken oder seine Sauerstoffversorgung zu verbessern, können sogenannte antiischämische Mittel wie Nitrate und ß-Blocker zum Einsatz kommen.

Zusätzlich werden Medikamente verabreicht, die die Verklumpungsneigung des Blutes senken. Hierfür werden blutgerinnungshemmende (Antikoagulanzien wie z. B. Heparin) und blutplättchenhemmende Medikamente (z. B. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor) gegeben.

Herzkatheter

Im Anschluss an die medikamentöse Akut-Therapie werden weitere Maßnahmen eingeleitet, um die Diagnose zu verfeinern und die individuell beste Behandlungsstrategie zu finden. Hierzu gehören die Echokardiografie (EKG) als wichtigstes nicht-invasives Bildgebungsverfahren, die Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie), Labortests und die Anwendung spezifischer Risikoskalen.^{9, 11}

Je nach Risikoprofil des Patienten wird im Katheterlabor innerhalb eines Zeitfensters von zwei Stunden bis drei Tagen – bei STEMI sofort – eine Koronarangiografie durchgeführt, um verengte Herzkranzgefäße zu identifizieren. Mit dem Herzkatheter wird Kontrastmittel in die Herzkranzarterien gebracht, damit die Gefäße deutlich sichtbar werden. Eine mögliche Verengung lässt sich noch während des Eingriffs mit einem winzigen Ballon aufdehnen, sodass das Blut wieder normal zirkulieren kann. Häufig wird dabei auch gleich eine Gefäßstütze (Stent) eingeschoben, ein kleines Drahtgeflecht, das das Gefäß über längere Zeit offen halten soll. Die Patienten empfinden bei dieser minimalinvasiven Methode keine Schmerzen. Sie erhalten lediglich eine lokale Betäubung an der Einstichstelle.⁹

Langfristige Behandlung

Nach überstandenem akutem Koronarsyndrom besteht ein erhöhtes Risiko, erneut einen Herzinfarkt zu erleiden. Um dieses Risiko zu verringern und den Patienten so gut wie möglich vor einem erneuten Herzinfarkt zu schützen, ist eine langfristige medikamentöse Behandlung (Sekundär-Prophylaxe) wichtig! Bislang bestand die Sekundär-Prophylaxe eines akuten Koronarsyndroms aus blutplättchenhemmenden Medikamenten.

Seit einigen Jahren gibt es zur langfristigen Vorbeugung eines erneuten Herzinfarktes eine weitere Therapieoption. Hierbei kann in der Klinik nach Abklingen der Akutphase zusätzlich ein blutgerinnungshemmendes Medikament gegeben werden. Genau wie in der akuten Behandlung kann so zur Verhinderung des Auftretens eines erneuten Blutgerinnsels bzw. Herzinfarktes die Bildung des Blutgerinnsels über zwei sich ergänzende Wege gehemmt werden.

Referenzen

Pocket-Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS) (Version 2015) : European Heart Journal, 2015 – doi: 10.1093/eurheartj/ehv320
Post F et al., Internist 2010; 51 (8): 953-962.
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Reinecke H et al., in: Greten H, Innere Medizin, Stuttgart 2010, S. 40-61.
WHO GLOBAL STATUS REPORT on noncommunicable diseases 2014, S. 16.
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