Wie schützen vor kardiovaskulärem Tod?

Die Risikokonstellation von Klaus F. (73 J.)* bereitet seiner behandelnden Ärztin Sorgen: Neben einem bestehenden Diabetes liegen ein nicht valvuläres Vorhofflimmern (nv VHF) und weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vor. Welche Antikoagulationstherapie kann Klaus schützen?

* fiktiver Patient

Modifizierbare Risikofaktoren identifizieren und behandeln

Die VHF-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) setzen zur Therapie des Vorhofflimmerns auf ein 3-säuliges ABC-Schema, wobei A für Antikoagulation, B für bessere Symptomkontrolle und C für kardiovaskuläre Risikofaktoren/Komorbiditäten steht.
Welche zusätzlichen potentiellen kardiovaskulären Risikofaktoren liegen bei Klaus F. vor? Im Gespräch mit seiner Ärztin klagt der Rentner über morgendliche Kopfschmerzen sowie Müdigkeit und eine generelle Abgeschlagenheit über den ganzen Tag. Seine Frau sage dazu, dass er sich nicht wundern brauche, so wie er immer schnarche, so Klaus weiter.

Die ESC-Leitlinie empfiehlt besonderes Augenmerk auf die folgenden Risikofaktoren zu legen und diese entsprechend zu adressieren:^[1],

• Hypertonie (leitliniengerechte Behandlung mit entsprechendem VHF-Screening empfohlen)
• Mangelnde körperliche Bewegung (ausreichend Training absolvieren)
• Adipositas/ Übergewicht (≥ 10 % Gewichtsreduktion mit Ziel-BMI < 27 kg/m²)
• Obstruktive Schlafapnoe (Diagnose + Therapie)
• Hyperlipidämie (leitliniengerechte Behandlung)
• Übermäßiger Alkoholkonsum (Reduktion od. komplettes Aufhören)
• Hyperglykämie (> 10 % HbA1c-Reduktion, Ziel-HbA1c < 6,5 %) 

Zusätzliches kardiovaskuläres Risiko bei nv VHF plus Diabetes

Besonders bei Patienten wie Klaus ist es wichtig, modifizierbare Risikofaktoren zu identifizieren und zu behandeln. Denn: Das kardiovaskuläre Risiko bei Patientinnen und Patienten mit nv VHF und Diabetes ist erhöht. Dies zeigen Daten des REACH-Registers: Personen mit nv VHF und Diabetes hatten im Vergleich zu denjenigen ohne Diabetes innerhalb des 4-jährigen Beobachtungszeitraums eine höhere Inzidenz für

• kardiovaskulären Tod (8,9 % vs. 6,0 %)
• nicht tödlichen Myokardinfarkt (4,4 % vs. 3,2 %) und
• kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall (16,5 % vs. 13,1 %).

Die Subgruppe der nv-VHF-Diabetiker wie Klaus F. benötigt daher eine Antikoagulation, die sie vor kardiovaskulären Ereignissen schützen kann.

Rivaroxaban: Real-Life-Daten bestätigen Risikoreduktion für kardiovaskulären Tod

Bereits die Zulassungsstudie ROCKET-AF (n = 5.695) zeigte in der Subgruppe der Patienten mit nv VHF und Diabetes einen signifikanten Vorteil von Rivaroxaban (Xarelto^®) gegenüber Warfarin bei der Reduktion des kardiovaskulären Todes+ um 20 % (Hazard Ratio [HR] = 0,80; 95 % Konfidenzintervall [KI] 0,64–0,99).

^{+ Sekundärer Endpunkt; In der Gesamtanalyse von ROCKET AF im Vergleich zu Warfarin keine signifikanten Unterschiede}

Die Ergebnisse der Subgruppenanalyse von ROCKET-AF im Detail

^[4]

^{Abbildung 1: Daten aus der Subgruppenanalyse von ROCKET AF. nv VHF = nicht valvuläres Vorhofflimmern, HR = Hazard Ratio, KI = Konfidenzintervall.
*** Subanalyse im Rahmen von ROCKET AF, die Ergebnisse der Subgruppenanalyse sind hypothesengenerierend, 40 % der Patienten (5695 Patienten) in ROCKET AF litten an Diabetes.[4]}

Kardiovaskulärer Tod ist ein sekundärer Wirksamkeitsendpunkt. In der Gesamtanalyse von ROCKET AF im Vergleich zu Warfarin keine signifikanten Unterschiede.

Die US-amerikanische Sekundärdatenanalyse RIVA-DM bestätigte die gute Datenlage für Rivaroxaban gegenüber Warfarin auch im Praxisalltag.

RIVA-DM zeigte: Rivaroxaban kann Patientinnen und Patienten mit nv VHF und Typ-2-Diabetes-mellitus (T2DM) vor tödlichen vaskulären Ereignissen** schützen.

Besonders hervorzuheben ist das gute Sicherheitsprofil des Faktor-Xa-Hemmers. Die Gabe von Rivaroxaban führte bei nv-VHF-Betroffenen mit Diabetes zu einer relativen Reduktion der vaskulären Mortalität** um etwa 10 % sowie zu weniger blutungsbedingten Krankenhausaufenthalten im Vergleich zu Warfarin.^[5]

** Vaskuläre Mortalität war definiert als: primäre Diagnose eines akuten Koronarsyndroms, venöse Thromboembolie, Aortenplaque, Karotisstenose, Karotisstenting, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, intrakranielle Blutung (ICH), ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall, schweres unerwünschtes Ereignis der Extremitäten, Myokardinfarkt, periphere Arterienerkrankung, systemische Embolie, Kammerflimmern/Arrest oder Revaskularisation im Zusammenhang mit einem Krankenhauseintritt oder Notaufnahme innerhalb von 365 Tagen vor dem Todesdatum.^[5]

Die Ergebnisse der Studie RIVA DM auf einen Blick

Wirksamkeit:

• Im kombinierten primären Endpunkt Schlaganfall/systemische Embolie oder vaskulärer Tod schnitt Rivaroxaban mit einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 9 % signifikant besser ab als Warfarin (HR = 0,91, 95 % KI = 0,88–0,95).⁵
• Die Auswertung der Kaplan-Meyer-Kurve für diesen kombinierten Endpunkt zeigte, dass Patientinnen und Patienten von einer Therapie mit Rivaroxaban schon frühzeitig profitieren können im Vergleich zu Warfarin.⁵
• Rivaroxaban verringerte im Vergleich zu Warfarin das Risiko (relative Risikoreduktion) für einen vaskulären Tod um 10 % (sekundärer Endpunkt, HR = 0,90; KI = 0,86–0,95).^[5]

Sicherheitsprofil:

• Rivaroxaban konnte verglichen mit Warfarin die Krankenhausaufenthalte aufgrund jeder Art von schwerwiegenden/klinisch relevanten nicht schweren Blutungen um 6 % RRR (HR = 0,94, 95 % KI = 0,89–0,99) signifikant reduzieren (primärer Sicherheitsendpunkt).^[5]
• Kritische Organblutungen und intrakranielle Blutungen traten mit einer RRR von 37 % (HR = 0,63, 95 %, KI = 0,55–0,72) bzw. 28 % (HR = 0,72, 95 % KI = 0,62–0,84) signifikant seltener unter Rivaroxaban auf als unter Warfarin (sekundäre Sicherheitsendpunkte).^[5]

Weitere Ergebnisse der RIVA-DM-Studie

Die Studie RIVA-DM wertete die elektronischen Patientenakten der US-amerikanischen Optum^®-Datenbank von über 110.000 nv-VHF-Erkrankten mit T2DM aus.^[5] Darunter waren Daten von 32.078 Rivaroxaban-Anwenderinnen und -Anwendern (31 % davon erhielten Xarelto^® in der 15-mg-Dosis) und 83.971 Personen, die Warfarin anwendeten. Der Beobachtungszeitraum betrug durchschnittlich 2,9 Jahre pro Person.^[5]

<sup>Abbildung 2: Sicherheit und Wirksamkeit von Rivaroxaban bei Betroffenen mit VHF und T2DM (modifiziert nach [5]).
 
nv: nicht valvulär, VHF: Vorhofflimmern, HR: Hazard Ratio, CI: Konfidenzintervall, T2DM: Typ-2-Diabetes-mellitus, CRNM: clinically relevant non-major
Vaskulärer Tod: definiert als primäre Diagnose-/Prozedurencode für ACS, VTE, Aortenplaque, Karotisstenose, Karotisstenting, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, ICH, ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall, schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis in den Gliedmaßen, MI, pAVK, SE, Kammerflimmern/Arrest oder Revaskularisierung in Verbindung mit einer Krankenhauseinweisung oder einem Besuch in der Notaufnahme innerhalb von 365 Tagen vor dem Todestag.
** Time in therapeutic range 47 ± 28 %; #31 % der Patienten starteten mit reduzierter Dosis 15 mg od.;
‡ signifikante Werte in blauer Schrift.
+ primärer Endpunkt, ~ sekundärer Endpunkt</sup>