COVID-19: Erhöhte kardiovaskuläre Mortalität durch Gerinnungsstörungen

Bei Patienten mit COVID-19 besteht ein erhebliches Risiko für venöse und arterielle Thromboembolien, unabhängig von Alter und Geschlecht.

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 Was die Fachgesellschaften zur Thromboseprophylaxe aktuell empfehlen und weshalb eine vorbestehende Antikoagulation den Infektionsverlauf positiv beeinflussen könnte.

Im Verlauf der Infektion mit SARS-CoV-2 kann es zu einer massiven systemischen Inflammationsantwort mit starker Zytokinausschüttung kommen – einem sogenannten Zytokin-Sturm. Dieser Sturm stößt die Aktivierung des Gerinnungssystems an. Infolge der gesteigerten Gerinnungsaktivität erhöht sich das VTE-Risiko und dadurch auch das Mortalitätsrisiko.^[3]-[5]

Erhöhtes Thromboembolie-Risiko auch bei asymptomatischen Patienten

Hospitalisierte COVID-19-Patienten und intensivmedizinisch therapierte Patienten haben ein hohes Risiko für venöse Thromboembolien. Laut einer Metaanalyse mit > 28.000 Patienten betrug die VTE-Prävalenz bei Nicht-Intensivpatienten 7,9 %. Bei Intensivpatienten lag sie bei 22,7 % (davon 13,7 % Lungenembolien).^[6] Neue Studien deuten darauf hin, dass auch bei asymptomatischen und jüngeren COVID-19-Patienten ohne Vorerkrankungen ein gesteigertes Thromboembolie-Risiko besteht.^[1]-[3]

Wie ein erhöhtes Thromboembolie-Risiko erkennen?

Erhöhte D-Dimer-Level bei stationärer Aufnahme sind ein Prädiktor für eine hohe Gerinnungsaktivität und daher ein Hinweis auf ein erhöhtes Thromboserisiko. Auch bei einer plötzlichen klinischen Verschlechterung können thromboembolische Ereignisse vorliegen.^,

Welche Thromboseprophylaxe und VTE-Therapie bei COVID-19?

Zur VTE-Prophylaxe empfehlen die Fachgesellschaften:

Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA):

• Das individuelle VTE-Risiko sollte bei allen positiven SARS-CoV-2-Patienten evaluiert werden.^[2] Dabei sollte eine großzügige Indikationsstellung (stationär wie ambulant) für eine medikamentöse VTE-Prophylaxe erfolgen, i. d. R. niedermolekulares Heparin in der Dosierung für eine Hochrisikoprophylaxe. Kontraindikationen sind dabei zu beachten.^[2],
   

Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH):

• Die Indikation zur medikamentösen VTE-Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) sollte bei allen Patienten mit bestätigter SARS-CoV-2-Infektion unabhängig von der Notwendigkeit einer Hospitalisierung fortlaufend überprüft und großzügig gestellt werden.
• Besteht eine Indikation zur medikamentösen VTE-Prophylaxe, sollte diese mit NMH in einer für den Hochrisikobereich zugelassenen Dosierung erfolgen. Bei Kontraindikationen für eine Antikoagulation sollten physikalische Maßnahmen (z.B. Kompressionsstrümpfe) zur Anwendung kommen.^[9]
• Bei signifikant erhöhten D-Dimeren (≥ 1,5–2,0 mg/l) sollte eine stationäre Aufnahme unabhängig von der Krankheitssymptomatik zur Überwachung erwogen werden.^[9]
• Alle hospitalisierten Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion sollten fortlaufend hämostaseologisch überwacht werden (u. a. D-Dimere, Quick/INR, Thrombozytenzahl).^[9]
   

Die Bedeutung und Intensität der VTE-Prophylaxe werden weiterhin von Experten diskutiert.

Empfehlung zur VTE-Therapie

• Bei bestätigten venösen Thromboembolien im Zusammenhang mit einer COVID-19-Infektion sollte eine Therapie mit den dafür zugelassenen Medikamenten in volltherapeutischer Dosierung für mindestens 3 Monate durchgeführt werden. Danach kann eine Reevaluation erfolgen.^[2]
• Akute Lungenembolien sollten risikostratifiziert nach den aktuellen Leitlinienempfehlungen therapiert werden. Empfehlungen hierzu finden Sie u. a. in den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC).^[3]

• In der Akutphase der Lungenembolie sollten bei Patienten mit intermediärem oder niedrigem Risiko, die für eine orale Initialtherapie mit einem DOAK infrage kommen, DOAK bevorzugt gegenüber VKA eingesetzt werden (IA-Empfehlung).

   

Beeinflusst vorbestehende Antikoagulation das Thromboembolie-Risiko positiv?

COVID-19 erhöht das Thrombose- und Mortalitätsrisiko. Die Empfehlungen der Fachgesellschaften sind klar: Eine VTE-Prophylaxe mit breiter Indikationsstellung. Doch bedeutet das im Umkehrschluss auch, dass eine vorbestehende Antikoagulation das Thromboembolie-Risiko im Falle einer Infektion senken und ggf. den COVID-19-Verlauf positiv beeinflussen kann?

Laut einer retrospektiven Studie aus Italien lag die Mortalitätsrate älterer Patienten mit einer kardiovaskulären Vorerkrankung und zusätzlicher COVID-19-Pneumonie bei 44 %. Patienten mit bereits vorbestehender, indizierter therapeutischer Antikoagulation mit DOAK hatten in der Studie einen Mortalitätsvorteil gegenüber Patienten ohne Antikoagulation.^[11] Die Autoren schlussfolgern: eine vorbestehende DOAK-Therapie scheint der Entstehung von Thromben bei einer COVID-19-Erkrankung von Beginn an entgegenzuwirken.^[11]

So schätzen internationale VTE-Experten die neuen Erkenntnisse ein

Unter den Vorhofflimmer- und VTE-Patienten findet sich nach derzeitigem Kenntnisstand nur ein sehr geringer Anteil schwer erkrankter COVID-19-Patienten.  Daher könnte es einen möglichen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf von COVID-19 durch die vorbestehende Antikoagulation mit DOAK oder VKA bei diesen Krankheitsbildern geben.^[12]

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