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Hochrisikopatienten einfach erkennen & Mortalitätsrisiko senken
T2D und Albuminurie – ein risikoreiches Duo, wenn es um die kardiovaskuläre Mortalität geht. Welche Rolle nimmt die Albuminbestimmung als Frühwarnindikator ein und wie kann Finerenon (Kerendia®) das Mortalitätsrisiko dieser Patientenpopulation beeinflussen?
Diabetes mit Albuminurie: CV-Risiko deutlich erhöht
Diabetikerinnen und Diabetiker sind im klinischen Alltag häufig anzutreffen – so leiden in Deutschland etwa 8 Millionen Menschen an T2D.[1] Liegt zusätzlich eine Albuminurie als Zeichen einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) vor, ist diese Patientenpopulation einem erheblichen kardiovaskulären (CV) Risiko ausgesetzt: Eine Nierenerkrankung bei T2D ist mit einem 6-fach erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Mortalität assoziiert (kumulative 10-Jahres-Inzidenz; Abb. 1). Insgesamt kann sich die Lebenserwartung der Betroffenen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um bis zu 16 Jahre verkürzen[2], weshalb Patientinnen und Patienten mit T2D und Albuminurie frühzeitig erkannt werden sollten.
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Abb.1: Anstieg der CV-Mortalität bei Betroffenen mit T2D und/oder chronischer Nierenerkrankung im Vergleich zu gesunden Menschen (Abb. mod. nach [2])
Albumin bestimmen, kardiovaskuläre Hochrisikopatienten erkennen
Schon ein geringer Anstieg des Albumins ist prädiktiv und bedeutet für die Betroffenen ein hohes Risiko für kardiovaskulären Tod.[2] Durch eine einfache Albuminbestimmung, entweder semiquantitativ mittels Schnelltest oder aber exakt mittels im Labor bestimmten Urin-Albumin-Kreatinin-Quotient (UACR), lassen sich diese Hochrisikopatientinnen und -patienten einfach identifizieren. Die aufwendige Bestimmung des Albumins aus dem 24h-Urin braucht heutzutage nicht mehr durchgeführt zu werden.[3] Die zumeist jährliche Albuminbestimmung ist auch Bestandteil des DMP-Programms für T2D-Betroffene.[4]
Wichtig zu wissen: Ohne Albumin-Screening bleiben insbesondere jüngere Hochrisikopatientinnen und - patienten oftmals unentdeckt (Abb. 2).[5][6][7] Während die UACR sensitiv für frühe Nierenschäden ist, zeigt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) die Abnahme der Nierenfunktion im späteren Stadium an.[8]
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Im Unterschied zu den herkömmlichen Urinteststreifen, die die Albuminkonzentration auf das Urinvolumen beziehen, berechnet der UACR-Test das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin. Der Vorteil dieser Messung: Während die Konzentration des Albumins im Urin je nach Flüssigkeitszufuhr und Wasserausscheidung schwanken kann, ist die Kreatininausscheidung pro Tag relativ konstant. Indem das Albumin zu Kreatinin ins Verhältnis gesetzt wird, lässt sich der Einfluss der Verdünnung herausrechnen. Hierdurch ergeben sich verlässliche Werte, ohne dass ein 24-Stunden-Sammelurin nötig ist.[3]
Albumin-Screening auch in den Leitlinien angekommen
Bislang hatte die Albuminbestimmung, auch mangels therapeutischer Konsequenzen, im klinischen Alltag nur einen geringen Stellenwert: Eine optimale Blutdruckkontrolle und strenge Blutzuckereinstellung sollten standardmäßig bei allen Diabetes-Betroffenen angewandt werden.[9] Aktuelle Leitlinien fordern jedoch mit Blick auf das hohe kardiovaskuläre Risiko und die nun vorhandenen wirksamen Therapieoptionen ein regelmäßiges Albumin-Screening, um so eine ansonsten klinisch stumm verlaufende CKD rechtzeitig zu entdecken:
- Die DDG-Praxisempfehlung empfiehlt bei Menschen mit T2D ab Diagnosestellung ein einmal jährliches Albuminurie- Screening. Die eGFR soll zur Einschätzung der Nierenfunktion benutzt werden.[10]
- Auch die internationalen Fachgesellschaften KDIGO, ADA und ESC/EASD empfehlen eine mindestens jährliche Kontrolle von UACR- und eGFR-Werten.[11][12][13][14]
Finerenon: In aktuellen Leitlinien empfohlen
Bislang zielten die vorhandenen Therapiemöglichkeiten zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos vorwiegend auf hämodynamische und metabolische Faktoren ab. RAS-Hemmer sowie SGLT2-Hemmer stellten damit zwei tragende Therapiesäulen dar. Mit Finerenon, einem nicht-steroidalen MR-Antagonisten, steht nun ein Wirkstoff zur Verfügung, der erstmals gezielt die MR-Überaktivierung adressiert, die an Inflammation und Fibrose beteiligt ist. Laut aktuellen Leitlinien[11],[12] stellt er damit eine weitere tragende Therapiesäule dar, wenn es darum geht, therapeutische Ansatzpunkte für die chronische Nierenerkrankung mit Albuminurie bei T2D zu adressieren und so das kardiovaskuläre Risiko zu senken. Die internationalen Leitlinien von ADA und KDIGO empfehlen daher den Einsatz eines nicht-steroidalen MR-Antagonisten (nsMRA) mit nachgewiesener kardiorenaler Wirksamkeit.[11],[12]
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Abb. 3: Therapiesäulen zur Risikoreduktion bei CKD mit T2D (Abb. mod. nach[15])
- Die Leitlinien-Empfehlungen für Sie zum Nachlesenexpand_more
ADA-Leitlinie Diabetes 2022[11]:
“Bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung und Albuminurie, die ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder Progression der chronischen Nierenerkrankung haben, wird zur Reduktion der Progression der chronischen Nierenerkrankung und von kardiovaskulären Ereignissen ein nichtsteroidaler Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist empfohlen, der sich in klinischen Studien als wirksam erwiesen hat (A)“
KDIGO-Leitlinie 2022[12]:
„Der Einsatz eines nsMRAs mit nachgewiesener kardiorenaler Wirksamkeit wird vorgeschlagen für Patienten mit T2D, einer eGFR ≥ 25 ml/min/1,73 m2, normaler Serumkaliumkonzentration und Albuminurie (≥ 30 mg/g bzw. ≥ 3 mg/mmol) trotz maximal verträglicher RASi-Dosis (2A).“
ERA Algorithmus 2023[16]:
Der aktuell erschienene ERA Algorithmus zur Behandlung von T2D-Patienten mit chronischer Nierenerkrankung schließt sich diesen Empfehlungen an: Die ERA empfiehlt den Einsatz von Finerenon nach Einleiten der Basismaßnahmen (beispielsweise Lifestyle-Änderungen und RAS-Hemmung) gleichwertig auf einer Stufe mit SGLT2-Hemmern.
Starke Wirksamkeit belegt
Die Zulassungsstudien FIDELIO-DKD[17] und FIGARO-DKD[18] untersuchten im weltweit größten CKD/T2D- Studienprogramm die Wirksamkeit und Sicherheit von Finerenon über eine breite Patientenpopulation hinweg. In der präspezifizierten, explorativen, gepoolten Analyse FIDELITY[19] wurden die Daten beider Studien gemeinsam ausgewertet, wodurch über 13.000 Teilnehmende in die Analyse eingeschlossen waren.* Die Analyse zeigt: Finerenon senkt signifikant das CV-Risiko sowie die Gesamt-Mortalität# und ist mit einer Abnahme der Albuminurie assoziiert.[19],[20]
- CV-Risiko: Unter Finerenon ergab sich eine signifikante Risikoreduktion für den kombinierten kardiovaskulären Endpunkt um 14 % gegenüber Placebo[19]
- Albuminurie: Finerenon war mit einer Abnahme der Albuminurie um 32 % im Vergleich zu Placebo nach 4 Monaten assoziiert.[19]
- Gesamt-Mortalität: Insgesamt sank die Gesamtmortalität unter Finerenon um 18 %, wie eine on-treatment- Analyse ergab.20, #
*Eingeschlossen waren erwachsene Patientinnen & Patienten (im Alter von ≥ 18 Jahren) mit T 2D und CKD, die Finerenon oder Placebo zusätzlich zur Standardtherapie (optimierte RASi-Monotherapie) erhielten.
**HR = 0,86; 95 % KI = 0,78-0,95, p = 0,0018; kombinierter CV-Endpunkt bestehend aus der Zeit bis zum Eintreten eines CV-Todes, nicht-tödlichen Myokardinfarkts, nicht-tödlichen Schlaganfalls oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz.
***Ratio LS Mittel 0,68; 95 % KI 0,66-0,70, p< 0,0001
#On-treatment-Analyse; der Untersuchungszeitraum der on-treatment-Analyse beschränkte sich auf die Behandlungsdauer inklusive 30 Tage nach der letzten Einnahme des Prüfpräparats (HR = 0,82; 95% KI = 0,70-0,96, p = 0,014). Die Intention-to-treat-Primäranalyse (ITT) untersuchte den gesamten Studienzeitraum unabhängig davon, wann ein Patient die Einnahme des Prüfpräparats abgebrochen hat. ITT-Primäranalyse Gesamtmortalität: HR = 0,89 (95% KI 0,79 - > 1,00); p = 0,051
PP-KER-DE-0219-1
- Referenzenexpand_more
- 1International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th Edition. 2019.
- 2Afkarian M et al. Kidney disease and increased mortality risk in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):302- 308.
- 3Medical Tribune. UACR-Tests sind die beste Methode; unter: https://www.medical-tribune.de/medizin-und-forschun g/artikel/mikroalbuminurie-uacr-tests-sind-die-beste-methode (abgerufen am 30.06.2023).
- 4Gemeinsamer Bundesausschuss. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Zusammenführung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme nach § 137f Absatz 2 SGB V (DMP-Anforderungen- Richtlinie/DMP-A-RL); unter: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3132/DMP-A-RL_2022-08-18_iK-2023-04-01.pdf (abgerufen am 03.07.2023).
- 5Girndt M et al. The Prevalence of Renal Failure. Results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults, 2008-2011 (DEGS1). Dtsch Arztebl Int. 2016;113(6):85-91.
- 6Parving HH et al. Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: a global perspective. Kidney Int. 2006;69(11):2057-2063.
- 7Robert Koch-Institut. Auswertung der Daten zur Nierenfunktion aus der bundesweiten "Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland 2008-2011 (DEGS1).
- 8Campion CG et al. Potential Role of Serum and Urinary Biomarkers in Diagnosis and Prognosis of Diabetic Nephropathy. Can J Kidney Health Dis. 2017;4:2054358117705371.
- 9Schroeder et al. Bestimmung der Albuminausscheidung im Urin bei Diabetikern zur Vorsorge und Kontrolle der diabetischen Nephropathie. 2005; unter: https://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta113_bericht_de.pdf (abgerufen am 03.07.2023).
- 10Merker L. et al. Diabetologie und Stoffwechsel Supplement. Praxisempfehlungen der deutschen Diabetesgesellschaft. Diabetologie 2020; 15 (Suppl 1): S170–S174.
- 11American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2022; 45(Supplement_1): S8–S16.
- 12KDIGO 2022. Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.
- 13Cosentino F et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255-323.
- 14de Boer IH et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. 2022;45(12):3075-3090.
- 15Blazek O, Bakris GL. The evolution of “pillars of therapy” to reduce heart failure risk and slow diabetic kidney disease progression. American Heart Journal Plus: Cardiology Research and Practice. 2022;19:100187.
- 16Sarafidis PA et al. Mineralocorticoid receptor antagonist use in chronic kidney disease with type 2 diabetes: a clinical practice document by the European Renal Best Practice (ERBP) board of the European Renal Association (ERA). Clinical Kidney Journal. 2023.
- 17Bakris GL et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.
- 18Pitt B et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263.
- 19Agarwal R et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J. 2022;43(6):474-484.
- 20Filippatos G et al. Finerenone and effects on mortality in chronic kidney disease and type 2 diabetes: a FIDELITY analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023;9(2):183-191.